住院医师学习笔记：壶腹部癌、肝总管癌、胰头癌的鉴别
总结：
1、在没有辅助检查支持时不能鉴别，临床表现和流行病学有参考价值。
2、以黄疸为症状者，按黄疸的诊断流程筛选。
3、明确诊断需依赖：实验室检查；影像学检查（重要）；细胞学检查（可确诊）
参考内容
流行病学：胆管癌是少见病，胰腺癌的发病有明显的增加趋势。
1、肝总管癌（肝门部胆管癌）：胆管癌50岁以上多见，发病男女无差异。肝总管癌占肝外胆管癌的50%-75%.
2、胰腺段远端胆总管癌（包括壶腹部癌）：占占肝外胆管癌的10%-20%.
3、胰头癌：胰腺癌多发生于40-70岁，男女发病1.5：1（1.3-1.8：1）。胰头癌占75%.
临床表现：胆管癌和胰腺癌早期都没有特异表现，中晚期表现也不是特异性的。
1、肝总管癌和壶腹部癌：进行性无痛性黄疸（深色尿、巩膜黄染、皮肤黄染、无胆汁大便、瘙痒）+消化道症状（厌食、恶心）
2、胰头癌（中晚期）：腹痛（饱胀和上腹痛）+黄疸（主要症状，可伴腹痛）+消瘦乏力+腹部肿块+其它
实验室检查
1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌）：DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。ALP升高，>500U/L.
2、胰腺癌（胰头癌）：ALP和GGT（即AKP、r -GT）、LDH、DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。血清淀粉酶和脂肪酶一过性升高是早期胰腺癌的一个启示。血糖可异常。血清肿瘤相关抗原：CEA、POA、PCCA、CA199、Du-PAN-2在晚期有较高反应，但特异性差。基因检测：如K-ras等，有筛选意义，但特异性差。
影像学检查和细胞学检查
1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌）：MRCP可清楚的显示肝内外胆管的影像，显示病变部位（可鉴别肝总管癌和壶腹部癌），明显优于PTC、ERCP、B超和CT。
2、胰腺癌（胰头癌）：B超首选。CT是较为可靠的检查方法。ERCP（除影像学检查外还可进行细胞学、生化和酶学检查等等）可提医学 教育网原创高检出率，同时可放支架治疗黄疸。MRCP优于单纯的MRI.PTC（目前看法）仅具有参考价值。细胞学检查是很有价值的诊断方法。胰管镜是近20年国外开展的检查，对诊断有较大价值（我国尚无相关报导）。
黄疸诊断流程
胆红素检查
1结合胆红素血症
进行血清酶学检查
1.1肝细胞性（ALT、AST增高为主）：如病毒性、药物性、自身免疫性、肝硬化、Wilson病
1.2胆汁淤积性（ALP、GGT增高为主）
进行影像学检查
1.2.1梗阻性
1.2.1.1肝外梗阻性：胆结石、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后狭窄、胆管因周围癌受压
1.2.1.2肝内梗阻性：泥沙结石、原发性肝癌、华支睾吸虫等。
1.2.2非梗阻性
1.2.2.1获得性肝内胆汁淤积：病毒性、PBC、PSC、妊娠肝内胆汁淤积、药物性、酒精性。
1.2.2.2遗传性肝内胆汁淤积：1-3型家族性肝内胆汁淤积、良性复发性肝内胆汁淤积、Alagille综合征、Caroli病等
2非结合胆红素血症
溶血相关实验
2.1溶血性
2.1.1遗传性溶血性贫血
2.1.2获得性溶血性贫血
2.2非溶血性
2.2.1UGT基因变异
2.2.2其它
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